Diagnose formulier

Stap 1

Diagnoseformulier

Vul het diagnose formulier in en u ontvangt binnen 48 uur een voorlopig behandeladvies.

Stap 2

Behandeladvies

Na het voorlopig behandeladvies zal Dr Guido Ostermann zal je MRI beelden bestuderen en een persoonlijk behandeladvies geven.

Stap 3

Opname PTED operatie

De operatie kan circa 2 weken na het persoonlijke behandeladvies worden uitgevoerd. De PTED operatie wordt uitgevoerd in een dagopname.

Het Diagnose formulier is een vragenlijst waarmee we in de meeste gevallen een voorlopige diagnose kunnen stellen en behandeladvies kunnen verstrekken. Samen met een MRI-scan kunnen we je vervolgens een behandelingsadvies geven.

Vul onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk in.

A Contactgegevens

Vul hieronder uw e-mailadres in, zodat we u een kopie van de ingevulde vragenlijst kunnen toesturen. U krijgt ook per mail instructies over het aanvullen van gegevens, mocht u de vragenlijst om wat voor reden niet in zijn geheel kunnen invullen.

1. Wat is uw naam?
DhrMevr
2. Wat is uw geboortejaar?
3. Wat is uw e-mailadres?
4. Wat is uw telefoonnummer?

B Pijnindicatie, tintelingen, doofheid

Vul de onderstaande vragen in zodat wij in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen.

5. Heeft u pijn in uw rug?
JaNee
6. Heeft u pijn in het linker bovenbeen?
JaNee
7. Heeft u pijn in het linker onderbeen?
JaNee
8. Heeft u pijn in het rechter bovenbeen?
JaNee
9. Heeft u pijn in het rechter onderbeen?
JaNee
10. Heeft u krachtverlies / tintelingen linkerbeen?
JaNee
11. Heeft u krachtverlies / tintelingen rechterbeen?
JaNee
12. Heeft u pijn in uw rechterbil?
JaNee
13. Heeft u pijn in uw linkerbil?
JaNee

C Pijnverleden

14. Hoe lang heeft u al klachten? (s.v.p. aantal en periode invullen)
WekenMaandenJaren
15.Bent u eerder aan de rug geopereerd?
JaNee
16. Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI van uw rug gemaakt?
JaNee

D Bedankt voor het invullen van het formulier

Bedankt voor het invullen van het formulier. (Klik nu op 'verstuur') Als u dit wenst kunt u hieronder nog het een en ander toelichten:

17. Toelichting

Dit formulier wordt beschermd door Google reCAPTCHA en de Google Privacy Policy en Service voorwaarden zijn van toepassing.
Hallo, hoe kunnen we u helpen?