Diagnose formulier

Hieronder vind je ons diagnose formulier. Na het invullen van de vragenlijst zullen we contact met je opnemen om je te kunnen voorzien van een vrijblijvend behandeladvies.

Bekijk ingevulde gegevens op de volgende pagina's

1. Waar in het lichaam ervaar je pijn?

Vul de onderstaande vragen in. We beginnen met vragen over de linkerkant van het lichaam. Tot slot worden er vragen gesteld over de rechterkant van het lichaam.

Linkerkant lichaam

Heb je pijn in de rug uitstralend naar links?*

Nee

Heb je pijn in de linker bil?*

Nee

Heb je pijn in het linker bovenbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in het linker bovenbeen?

Voorkant

Achterkant

Binnenkant

Buitenkant

Heb je pijn in het linker onderbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in het linker onderbeen?

Voorkant

Achterkant

Binnenkant

Buitenkant

Heb je pijn in de linkervoet?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in de linkervoet?*

Hak

Wreef

Voetzool

Tenen

Heb je tintelingen / dof gevoel in het linkerbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u tintelingen / dof gevoel in het linkerbeen?*

Bovenbeen

Onderbeen

Voet

Heb je krachtverlies in het linkerbeen?*

Nee

Rechterkant lichaam

Heb je pijn in de rug uitstralend naar rechts?*

Nee

Heb je pijn in de rechter bil?*

Nee

Heb je pijn in het rechter bovenbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in het rechter bovenbeen?

Voorkant

Achterkant

Binnenkant

Buitenkant

Heb je pijn in het rechter onderbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in het rechter onderbeen?

Voorkant

Achterkant

Binnenkant

Buitenkant

Heb je pijn in de rechtervoet?*

Nee

Ja, waar heeft u pijn in de rechtervoet?*

Hak

Wreef

Voetzool

Tenen

Heb je tintelingen / dof gevoel in het rechterbeen?*

Nee

Ja, waar heeft u tintelingen / dof gevoel in het rechterbeen?*

Bovenbeen

Onderbeen

Voet

Heb je krachtverlies in het rechterbeen?*

Nee

2. Pijnverleden & overige vragen

Vul de onderstaande vragen in voor een gericht behandeladvies.

Hoe lang ervaar je al klachten?

Aantal*

Periode*

Weken

Maanden

Jaren

In welk been is de pijn overheersend? (Indien sprake is van klachten in beide benen)

Rechterbeen

Linkerbeen

Beide benen gelijk

In welke situatie heb je de meeste pijnklachten?

Liggen

Zitten

Staan

Lopen

Ben je eerder aan de rug geopereerd?*

Nee

Heb je tot nu toe behandelingen ondergaan tegen jouw rug- beenklachten?*

Nee

Ja, Welke behandelingen heb je tot nu toe ondergaan tegen jouw rug- beenklachten?*

Medicatie

Fysiotherapie

Chiropractie

Zenuwblokkade(s) (injectie)

Overige behandeling

Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI scan van de rug gemaakt?*

Nee

Optioneel: MRI verslag uploaden

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: pdf, word, jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 300 MB.

Vul hier eventuele toelichtingen in.

3. Kom in contact met ons

Vul hieronder jouw gegevens in, zodat we je een kopie van het ingevulde diagnoseformulier via de e-mail kunnen toesturen.

* = vereiste velden

Ben je een man of een vrouw?*

Man

Vrouw

Wat is jouw geboortedatum?*

Voornaam*

Achternaam*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Postcode

Huisnummer

Voer een getal groter dan of gelijk aan 1 in.

Huisnummer Toevoeging

Zorgverzekeraar

Alles ingevuld? Druk dan op de "Verzenden" knop hieronder en je ontvangt meer informatie.

ADRES: ADAM SMITHSTRAAT 39 7559 SW HENGELO
E-MAIL: HERNIAPOLI@PRIVATESCAN.NL
TEL: +31 74 255 26 80

Aandoeningen

Rughernia

Behandelingen

Behandeladvies op maat?

PTED Operatie

Ben ik voor PTED geschikt?

Over Ons

Dr. Jost Thissen

Diagnose formulier

1. Waar in het lichaam ervaar je pijn?

Linkerkant lichaam

Rechterkant lichaam

2. Pijnverleden & overige vragen

3. Kom in contact met ons