Diagnose formulier

A Contactgegevens

Vul hieronder uw e-mailadres in, zodat we u een kopie van de ingevulde vragenlijst kunnen toesturen. U krijgt ook per mail instructies over het aanvullen van gegevens, mocht u de vragenlijst om wat voor reden niet in zijn geheel kunnen invullen.

1. Wat is uw naam?

2. Wat is uw geboortejaar?

3. Wat is uw e-mailadres?

4. Wat is uw telefoonnummer?

B Pijnindicatie, tintelingen, doofheid

Vul de onderstaande vragen in zodat wij in de meeste gevallen een snelle diagnose kunnen stellen.

5. Heeft u pijn in uw rug?

6. Heeft u pijn in het linker bovenbeen?

7. Heeft u pijn in het linker onderbeen?

8. Heeft u pijn in het rechter bovenbeen?

9. Heeft u pijn in het rechter onderbeen?

10. Heeft u krachtverlies / tintelingen linkerbeen?

11. Heeft u krachtverlies / tintelingen rechterbeen?

12. Heeft u pijn in uw rechterbil?

13. Heeft u pijn in uw linkerbil?

C Pijnverleden

14. Hoe lang heeft u al klachten? (s.v.p. aantal en periode invullen)

15.Bent u eerder aan de rug geopereerd?

16. Is er in de afgelopen 6 maanden een MRI van uw rug gemaakt?

D Bedankt voor het invullen van het formulier

Bedankt voor het invullen van het formulier. (Klik nu op 'verstuur') Als u dit wenst kunt u hieronder nog het een en ander toelichten:

17. Toelichting